1 Dane klienta 2 Informacja o Beneficjencie rzeczywistym 3 Formularz FATCA 4 Nieobowiązkowa 5 Complete Page 1 of 5 (0%) Dane klienta Klienta Imię i nazwisko Klienta E-mail: * Numer telefonu: Data urodzenia MiesiącstylutMarkwiMajczelipsiewrzpaźlisgru Miesiąc Dzień12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Dzień Rok192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Rok Miejsce urodzenia PESEL PESEL: Obywatelstwo Dla Firm Jeżeli klient jest osobą prawną? Nie Nazwa firmy Początek działalności MiesiącstylutMarkwiMajczelipsiewrzpaźlisgru Miesiąc Dzień12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Dzień Rok1923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Rok Adres rejestrowy Legal person - Company number and VAT number PESEL: Obywatelstwo Czy jesteś reprezentowany przez pełnomocnika? Yes Imię i nazwisko reprezentanta Imię, Nazwisko PESEL: Address Państwo - Brak -AfganistanAlbaniaAlgieriaAndoraAngolaAnguillaAntarktykaAntigua i BarbudaAntyle HolenderskieArabia SaudyjskaArgentynaArmeniaArubaAustraliaAustriaAutonomia PalestyńskaAzerbejdżanBahamyBahrajnBangladeszBarbadosBelgiaBelizeBeninBermudyBhutanBiałoruśBirmaBoliwiaBotswanaBośnia i HercegowinaBrazyliaBruneiBrytyjskie Terytorium Oceanu IndyjskiegoBrytyjskie Wyspy DziewiczeBurkina FasoBurundiBułgariaChileChinyChorwacjaCuraçaoCyprCzadCzarnogóraCzechyDalekie Wyspy Mniejsze Stanów ZjednoczonychDaniaDominikaDominikanaDżibutiEgiptEkwadorErytreaEstoniaEtiopiaFalklandyFidżiFilipinyFinlandiaFrancjaFrancuskie Terytoria Południowe i AntarktyczneGabonGambiaGeorgia Południowa i Sandwich PołudniowyGhanaGibraltarGrecjaGrenadaGrenlandiaGruzjaGuamGuernseyGujanaGujana FrancuskaGwadelupaGwatemalaGwineaGwinea BissauGwinea RównikowaHaitiHiszpaniaHolandiaHolandia KaraibskaHondurasHong KongIndieIndonezjaIrakIranIrlandiaIslandiaIzraelJamajkaJaponiaJemenJerseyJordaniaKajmanyKambodżaKamerunKanadaKatarKazachstanKeniaKirgistanKiribatiKolumbiaKomoryKongo (Brazzaville)Kongo (Kinszasa)Korea PołudniowaKorea PółnocnaKostarykaKubaKuwejtLaosLesothoLibanLiberiaLibiaLiechtensteinLitwaLuksemburgMacedoniaMadagaskarMajottaMakauMalawiMalediwyMalezjaMaliMaltaMariany PółnocneMarokoMartynikaMauretaniaMauritiusMeksykMikronezjaMonakoMongoliaMontserratMozambikMołdawiaNamibiaNauruNepalNiemcyNigerNigeriaNikaraguaNiueNorfolkNorwegiaNowa KaledoniaNowa ZelandiaOmanPakistanPalauPanamaPapua Nowa GwineaParagwajPeruPitcairnPolinezja FrancuskaPolskaPortorykoPortugaliaPołudniowy SudanRepublika Południowej AfrykiRepublika ŚrodkowoafrykańskaReunionRosjaRumuniaRwandaSahara ZachodniaSaint-BarthélemySaint-MartinSaint-Pierre i MiquelonSaint Kitts i NevisSaint LuciaSaint Vincent i GrenadynySalwadorSamoaSamoa AmerykańskieSan MarinoSenegalSerbiaSeszeleSierra LeoneSingapurSint MaartenSomaliaSri LankaStany ZjednoczoneSuaziSudanSurinamSvalbard i Jan MayenSyriaSzwajcariaSzwecjaSłowacjaSłoweniaTadżykistanTajlandiaTajwanTanzaniaTimor WschodniTogoTokelauTongaTrynidad i TobagoTunezjaTurcjaTurkmenistanTurks i CaicosTuvaluUgandaUkrainaUrugwajUzbekistanVanuatuWallis i FutunaWatykanWenezuelaWielka BrytaniaWietnamWybrzeże Kości SłoniowejWyspa BouvetaWyspa Bożego NarodzeniaWyspa ManWyspa Świętej HelenyWyspy AlandzkieWyspy CookaWyspy Dziewicze Stanów ZjednoczonychWyspy Heard i McDonaldaWyspy KokosoweWyspy MarshallaWyspy OwczeWyspy SalomonaWyspy Zielonego PrzylądkaWyspy Świętego Tomasza i KsiążęcaWęgryWłochyZambiaZimbabweZjednoczone Emiraty ArabskieŁotwa Adres Adres 2 Kod pocztowy Miasto Dowód osobisty: Dowód osobisty / Paszport: Rodzaj: Numer: Data wydania: Wydany przez: Data ważności: Dowód osobisty/ Paszport Pełnomocnika: Typ: Numer: Data wydania: Wydany przez: Data ważności: Dane kontaktowe: Adres domowy: Państwo - Brak -AfganistanAlbaniaAlgieriaAndoraAngolaAnguillaAntarktykaAntigua i BarbudaAntyle HolenderskieArabia SaudyjskaArgentynaArmeniaArubaAustraliaAustriaAutonomia PalestyńskaAzerbejdżanBahamyBahrajnBangladeszBarbadosBelgiaBelizeBeninBermudyBhutanBiałoruśBirmaBoliwiaBotswanaBośnia i HercegowinaBrazyliaBruneiBrytyjskie Terytorium Oceanu IndyjskiegoBrytyjskie Wyspy DziewiczeBurkina FasoBurundiBułgariaChileChinyChorwacjaCuraçaoCyprCzadCzarnogóraCzechyDalekie Wyspy Mniejsze Stanów ZjednoczonychDaniaDominikaDominikanaDżibutiEgiptEkwadorErytreaEstoniaEtiopiaFalklandyFidżiFilipinyFinlandiaFrancjaFrancuskie Terytoria Południowe i AntarktyczneGabonGambiaGeorgia Południowa i Sandwich PołudniowyGhanaGibraltarGrecjaGrenadaGrenlandiaGruzjaGuamGuernseyGujanaGujana FrancuskaGwadelupaGwatemalaGwineaGwinea BissauGwinea RównikowaHaitiHiszpaniaHolandiaHolandia KaraibskaHondurasHong KongIndieIndonezjaIrakIranIrlandiaIslandiaIzraelJamajkaJaponiaJemenJerseyJordaniaKajmanyKambodżaKamerunKanadaKatarKazachstanKeniaKirgistanKiribatiKolumbiaKomoryKongo (Brazzaville)Kongo (Kinszasa)Korea PołudniowaKorea PółnocnaKostarykaKubaKuwejtLaosLesothoLibanLiberiaLibiaLiechtensteinLitwaLuksemburgMacedoniaMadagaskarMajottaMakauMalawiMalediwyMalezjaMaliMaltaMariany PółnocneMarokoMartynikaMauretaniaMauritiusMeksykMikronezjaMonakoMongoliaMontserratMozambikMołdawiaNamibiaNauruNepalNiemcyNigerNigeriaNikaraguaNiueNorfolkNorwegiaNowa KaledoniaNowa ZelandiaOmanPakistanPalauPanamaPapua Nowa GwineaParagwajPeruPitcairnPolinezja FrancuskaPolskaPortorykoPortugaliaPołudniowy SudanRepublika Południowej AfrykiRepublika ŚrodkowoafrykańskaReunionRosjaRumuniaRwandaSahara ZachodniaSaint-BarthélemySaint-MartinSaint-Pierre i MiquelonSaint Kitts i NevisSaint LuciaSaint Vincent i GrenadynySalwadorSamoaSamoa AmerykańskieSan MarinoSenegalSerbiaSeszeleSierra LeoneSingapurSint MaartenSomaliaSri LankaStany ZjednoczoneSuaziSudanSurinamSvalbard i Jan MayenSyriaSzwajcariaSzwecjaSłowacjaSłoweniaTadżykistanTajlandiaTajwanTanzaniaTimor WschodniTogoTokelauTongaTrynidad i TobagoTunezjaTurcjaTurkmenistanTurks i CaicosTuvaluUgandaUkrainaUrugwajUzbekistanVanuatuWallis i FutunaWatykanWenezuelaWielka BrytaniaWietnamWybrzeże Kości SłoniowejWyspa BouvetaWyspa Bożego NarodzeniaWyspa ManWyspa Świętej HelenyWyspy AlandzkieWyspy CookaWyspy Dziewicze Stanów ZjednoczonychWyspy Heard i McDonaldaWyspy KokosoweWyspy MarshallaWyspy OwczeWyspy SalomonaWyspy Zielonego PrzylądkaWyspy Świętego Tomasza i KsiążęcaWęgryWłochyZambiaZimbabweZjednoczone Emiraty ArabskieŁotwa Adres Adres 2 Kod pocztowy Miasto Adres rejestrowy Państwo - Brak -AfganistanAlbaniaAlgieriaAndoraAngolaAnguillaAntarktykaAntigua i BarbudaAntyle HolenderskieArabia SaudyjskaArgentynaArmeniaArubaAustraliaAustriaAutonomia PalestyńskaAzerbejdżanBahamyBahrajnBangladeszBarbadosBelgiaBelizeBeninBermudyBhutanBiałoruśBirmaBoliwiaBotswanaBośnia i HercegowinaBrazyliaBruneiBrytyjskie Terytorium Oceanu IndyjskiegoBrytyjskie Wyspy DziewiczeBurkina FasoBurundiBułgariaChileChinyChorwacjaCuraçaoCyprCzadCzarnogóraCzechyDalekie Wyspy Mniejsze Stanów ZjednoczonychDaniaDominikaDominikanaDżibutiEgiptEkwadorErytreaEstoniaEtiopiaFalklandyFidżiFilipinyFinlandiaFrancjaFrancuskie Terytoria Południowe i AntarktyczneGabonGambiaGeorgia Południowa i Sandwich PołudniowyGhanaGibraltarGrecjaGrenadaGrenlandiaGruzjaGuamGuernseyGujanaGujana FrancuskaGwadelupaGwatemalaGwineaGwinea BissauGwinea RównikowaHaitiHiszpaniaHolandiaHolandia KaraibskaHondurasHong KongIndieIndonezjaIrakIranIrlandiaIslandiaIzraelJamajkaJaponiaJemenJerseyJordaniaKajmanyKambodżaKamerunKanadaKatarKazachstanKeniaKirgistanKiribatiKolumbiaKomoryKongo (Brazzaville)Kongo (Kinszasa)Korea PołudniowaKorea PółnocnaKostarykaKubaKuwejtLaosLesothoLibanLiberiaLibiaLiechtensteinLitwaLuksemburgMacedoniaMadagaskarMajottaMakauMalawiMalediwyMalezjaMaliMaltaMariany PółnocneMarokoMartynikaMauretaniaMauritiusMeksykMikronezjaMonakoMongoliaMontserratMozambikMołdawiaNamibiaNauruNepalNiemcyNigerNigeriaNikaraguaNiueNorfolkNorwegiaNowa KaledoniaNowa ZelandiaOmanPakistanPalauPanamaPapua Nowa GwineaParagwajPeruPitcairnPolinezja FrancuskaPolskaPortorykoPortugaliaPołudniowy SudanRepublika Południowej AfrykiRepublika ŚrodkowoafrykańskaReunionRosjaRumuniaRwandaSahara ZachodniaSaint-BarthélemySaint-MartinSaint-Pierre i MiquelonSaint Kitts i NevisSaint LuciaSaint Vincent i GrenadynySalwadorSamoaSamoa AmerykańskieSan MarinoSenegalSerbiaSeszeleSierra LeoneSingapurSint MaartenSomaliaSri LankaStany ZjednoczoneSuaziSudanSurinamSvalbard i Jan MayenSyriaSzwajcariaSzwecjaSłowacjaSłoweniaTadżykistanTajlandiaTajwanTanzaniaTimor WschodniTogoTokelauTongaTrynidad i TobagoTunezjaTurcjaTurkmenistanTurks i CaicosTuvaluUgandaUkrainaUrugwajUzbekistanVanuatuWallis i FutunaWatykanWenezuelaWielka BrytaniaWietnamWybrzeże Kości SłoniowejWyspa BouvetaWyspa Bożego NarodzeniaWyspa ManWyspa Świętej HelenyWyspy AlandzkieWyspy CookaWyspy Dziewicze Stanów ZjednoczonychWyspy Heard i McDonaldaWyspy KokosoweWyspy MarshallaWyspy OwczeWyspy SalomonaWyspy Zielonego PrzylądkaWyspy Świętego Tomasza i KsiążęcaWęgryWłochyZambiaZimbabweZjednoczone Emiraty ArabskieŁotwa Adres Adres 2 Kod pocztowy Miasto Adres korespondencyjny Państwo - Brak -AfganistanAlbaniaAlgieriaAndoraAngolaAnguillaAntarktykaAntigua i BarbudaAntyle HolenderskieArabia SaudyjskaArgentynaArmeniaArubaAustraliaAustriaAutonomia PalestyńskaAzerbejdżanBahamyBahrajnBangladeszBarbadosBelgiaBelizeBeninBermudyBhutanBiałoruśBirmaBoliwiaBotswanaBośnia i HercegowinaBrazyliaBruneiBrytyjskie Terytorium Oceanu IndyjskiegoBrytyjskie Wyspy DziewiczeBurkina FasoBurundiBułgariaChileChinyChorwacjaCuraçaoCyprCzadCzarnogóraCzechyDalekie Wyspy Mniejsze Stanów ZjednoczonychDaniaDominikaDominikanaDżibutiEgiptEkwadorErytreaEstoniaEtiopiaFalklandyFidżiFilipinyFinlandiaFrancjaFrancuskie Terytoria Południowe i AntarktyczneGabonGambiaGeorgia Południowa i Sandwich PołudniowyGhanaGibraltarGrecjaGrenadaGrenlandiaGruzjaGuamGuernseyGujanaGujana FrancuskaGwadelupaGwatemalaGwineaGwinea BissauGwinea RównikowaHaitiHiszpaniaHolandiaHolandia KaraibskaHondurasHong KongIndieIndonezjaIrakIranIrlandiaIslandiaIzraelJamajkaJaponiaJemenJerseyJordaniaKajmanyKambodżaKamerunKanadaKatarKazachstanKeniaKirgistanKiribatiKolumbiaKomoryKongo (Brazzaville)Kongo (Kinszasa)Korea PołudniowaKorea PółnocnaKostarykaKubaKuwejtLaosLesothoLibanLiberiaLibiaLiechtensteinLitwaLuksemburgMacedoniaMadagaskarMajottaMakauMalawiMalediwyMalezjaMaliMaltaMariany PółnocneMarokoMartynikaMauretaniaMauritiusMeksykMikronezjaMonakoMongoliaMontserratMozambikMołdawiaNamibiaNauruNepalNiemcyNigerNigeriaNikaraguaNiueNorfolkNorwegiaNowa KaledoniaNowa ZelandiaOmanPakistanPalauPanamaPapua Nowa GwineaParagwajPeruPitcairnPolinezja FrancuskaPolskaPortorykoPortugaliaPołudniowy SudanRepublika Południowej AfrykiRepublika ŚrodkowoafrykańskaReunionRosjaRumuniaRwandaSahara ZachodniaSaint-BarthélemySaint-MartinSaint-Pierre i MiquelonSaint Kitts i NevisSaint LuciaSaint Vincent i GrenadynySalwadorSamoaSamoa AmerykańskieSan MarinoSenegalSerbiaSeszeleSierra LeoneSingapurSint MaartenSomaliaSri LankaStany ZjednoczoneSuaziSudanSurinamSvalbard i Jan MayenSyriaSzwajcariaSzwecjaSłowacjaSłoweniaTadżykistanTajlandiaTajwanTanzaniaTimor WschodniTogoTokelauTongaTrynidad i TobagoTunezjaTurcjaTurkmenistanTurks i CaicosTuvaluUgandaUkrainaUrugwajUzbekistanVanuatuWallis i FutunaWatykanWenezuelaWielka BrytaniaWietnamWybrzeże Kości SłoniowejWyspa BouvetaWyspa Bożego NarodzeniaWyspa ManWyspa Świętej HelenyWyspy AlandzkieWyspy CookaWyspy Dziewicze Stanów ZjednoczonychWyspy Heard i McDonaldaWyspy KokosoweWyspy MarshallaWyspy OwczeWyspy SalomonaWyspy Zielonego PrzylądkaWyspy Świętego Tomasza i KsiążęcaWęgryWłochyZambiaZimbabweZjednoczone Emiraty ArabskieŁotwa Adres Adres 2 Kod pocztowy Miasto Rachunek bankowy klienta: Nazwa banku: Numer rachunku (IBAN): Dodaj kolejny rachunek bankowy No Nazwa banku: Numer rachunku (IBAN): Dodaj kolejny rachunek bankowy No Nazwa banku: Numer rachunku (IBAN): Urząd Skarbowy: Nazwa: Adres Urzędu: Państwo - Brak -AfganistanAlbaniaAlgieriaAndoraAngolaAnguillaAntarktykaAntigua i BarbudaAntyle HolenderskieArabia SaudyjskaArgentynaArmeniaArubaAustraliaAustriaAutonomia PalestyńskaAzerbejdżanBahamyBahrajnBangladeszBarbadosBelgiaBelizeBeninBermudyBhutanBiałoruśBirmaBoliwiaBotswanaBośnia i HercegowinaBrazyliaBruneiBrytyjskie Terytorium Oceanu IndyjskiegoBrytyjskie Wyspy DziewiczeBurkina FasoBurundiBułgariaChileChinyChorwacjaCuraçaoCyprCzadCzarnogóraCzechyDalekie Wyspy Mniejsze Stanów ZjednoczonychDaniaDominikaDominikanaDżibutiEgiptEkwadorErytreaEstoniaEtiopiaFalklandyFidżiFilipinyFinlandiaFrancjaFrancuskie Terytoria Południowe i AntarktyczneGabonGambiaGeorgia Południowa i Sandwich PołudniowyGhanaGibraltarGrecjaGrenadaGrenlandiaGruzjaGuamGuernseyGujanaGujana FrancuskaGwadelupaGwatemalaGwineaGwinea BissauGwinea RównikowaHaitiHiszpaniaHolandiaHolandia KaraibskaHondurasHong KongIndieIndonezjaIrakIranIrlandiaIslandiaIzraelJamajkaJaponiaJemenJerseyJordaniaKajmanyKambodżaKamerunKanadaKatarKazachstanKeniaKirgistanKiribatiKolumbiaKomoryKongo (Brazzaville)Kongo (Kinszasa)Korea PołudniowaKorea PółnocnaKostarykaKubaKuwejtLaosLesothoLibanLiberiaLibiaLiechtensteinLitwaLuksemburgMacedoniaMadagaskarMajottaMakauMalawiMalediwyMalezjaMaliMaltaMariany PółnocneMarokoMartynikaMauretaniaMauritiusMeksykMikronezjaMonakoMongoliaMontserratMozambikMołdawiaNamibiaNauruNepalNiemcyNigerNigeriaNikaraguaNiueNorfolkNorwegiaNowa KaledoniaNowa ZelandiaOmanPakistanPalauPanamaPapua Nowa GwineaParagwajPeruPitcairnPolinezja FrancuskaPolskaPortorykoPortugaliaPołudniowy SudanRepublika Południowej AfrykiRepublika ŚrodkowoafrykańskaReunionRosjaRumuniaRwandaSahara ZachodniaSaint-BarthélemySaint-MartinSaint-Pierre i MiquelonSaint Kitts i NevisSaint LuciaSaint Vincent i GrenadynySalwadorSamoaSamoa AmerykańskieSan MarinoSenegalSerbiaSeszeleSierra LeoneSingapurSint MaartenSomaliaSri LankaStany ZjednoczoneSuaziSudanSurinamSvalbard i Jan MayenSyriaSzwajcariaSzwecjaSłowacjaSłoweniaTadżykistanTajlandiaTajwanTanzaniaTimor WschodniTogoTokelauTongaTrynidad i TobagoTunezjaTurcjaTurkmenistanTurks i CaicosTuvaluUgandaUkrainaUrugwajUzbekistanVanuatuWallis i FutunaWatykanWenezuelaWielka BrytaniaWietnamWybrzeże Kości SłoniowejWyspa BouvetaWyspa Bożego NarodzeniaWyspa ManWyspa Świętej HelenyWyspy AlandzkieWyspy CookaWyspy Dziewicze Stanów ZjednoczonychWyspy Heard i McDonaldaWyspy KokosoweWyspy MarshallaWyspy OwczeWyspy SalomonaWyspy Zielonego PrzylądkaWyspy Świętego Tomasza i KsiążęcaWęgryWłochyZambiaZimbabweZjednoczone Emiraty ArabskieŁotwa Adres Adres 2 Kod pocztowy Miasto Agent (opcja nieobowiązkowa) Kod agenta Administratorem danych osobowych jest Intercapital Markets AD z siedzibą w Bułgarii, adres: ul. Dobrudża 6, Sofia 1000, wpisana do rejestru przedsiębiorców, prowadzonego przez Sąd Sofijski w 2003 r., licencja № RG-03-0204/24.02.2006, wydany przez Komisję Nadzoru Finansowego R Bułgarii, ЕIK 131057477, z adresem zarządu ul. Dobrudża 6, Sofia 1000, Bułgaria, tel.: (+359) 29210510, e-mail: office@intercapital.bg Przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych art. 23 ust. 1 pkt. 5 ustawy o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 ze zm.) i art. 2 ust.2 art.4 pkt.1 bułgarskiej Ustawy o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 4 stycznia 2002 Nr 1, ze zm.). Na każdym etapie przetwarzania danych osobowych osobie, której te dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.. Next Page > Dane klienta Informacja o Beneficjencie rzeczywistym Formularz FATCA Nieobowiązkowa Complete Leave this field blank Save Draft Next Page >